Migraine met aura: wanneer bel je 112 en wanneer is het gewone migraine?

Zaterdagavond, Gent — het verhaal van Lien

Lien is 38 jaar en kent haar migraine. Al sinds haar twintigste krijgt ze drie à vier keer per jaar een aanval die begint met flikkerend zigzag in haar linkergezichtsveld. Na twintig minuten verdwijnt het lichtspel, daalt een kloppende hoofdpijn in over haar rechterslaap, en kruipt ze met een emmer en een koel washandje in bed. Vervelend, maar voorspelbaar. Ze weet precies hoe het verloopt.

Maar vanavond is het anders. De visuele storingen begonnen om kwart over acht en zijn er om kwart over negen nog steeds — feller dan normaal, met grote vlekken waarin ze niets meer ziet. En voor het eerst voelt ze een vreemde zwakte in haar rechterarm. Ze kan haar telefoon amper vasthouden. Haar man Tom aarzelt. "Het is gewoon je migraine," wil hij zeggen, maar iets voelt niet goed. Hij belt 1733. De triagist aan de lijn stelt gerichte vragen: hoe lang duurt de aura al, is er krachtsverlies, is het gelaat symmetrisch? Na minder dan twee minuten is de beslissing genomen: Lien moet naar de spoedgevallendienst.

Op spoed volgt een CT-scan en later een MRI-angiografie. Beide zijn negatief voor een herseninfarct. De neuroloog stelt een verlengde atypische migraine-aura vast en past haar behandelplan aan. Iedereen haalt opgelucht adem — maar de triagist had volkomen gelijk met de doorverwijzing. Een aura die langer dan zestig minuten duurt met motorische zwakte mag nooit worden afgedaan als "gewoon migraine."

Wanneer is een aura dan écht anders? Dat is precies wat dit artikel uitlegt.

---

Wat is migraine met aura — en waarom is het anders dan gewone migraine?

Migraine is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. Ongeveer 12 procent van de volwassen bevolking heeft er last van, vrouwen twee tot drie keer vaker dan mannen. In de International Classification of Diseases (ICD-10) valt gewone migraine onder code G43.0 — migraine zonder aura. Migraine met aura krijgt code G43.1. Van alle migrainepatiënten ervaart 25 tot 30 procent aura: een voorbijgaand neurologisch symptoom dat gewoonlijk aan de hoofdpijn voorafgaat.

Een typische aura ontwikkelt zich geleidelijk over vijf tot twintig minuten, duurt in totaal twintig tot zestig minuten en verdwijnt volledig voordat — of kort nadat — de hoofdpijn begint. De meest voorkomende vormen zijn visueel (flikkerend zigzag, scotomen), sensibel (tintelingen) en spraakgerelateerd (woordvindingsproblemen).

Het onderliggende mechanisme heet cortical spreading depression, afgekort CSD. Dit is een golf van intense neuronale activiteit die langzaam over de hersenschors trekt, gevolgd door een fase van onderdrukte activiteit. Die golf verklaart waarom aura-symptomen gradueel ontstaan en zich uitbreiden: het visuele zigzagpatroon begint klein en groeit naar buiten, tintelingen trekken op van vingertoppen naar schouder. Het is die langzame, marcherende progressie die migraine-aura onderscheidt van de plotse uitval bij een beroerte.

Het verschil met migraine zonder aura is niet alleen de aanwezigheid van die voorafgaande neurologische symptomen. Migraine met aura is ook klinisch relevant omdat het een licht verhoogd vasculair risico met zich meebrengt, met name in combinatie met roken en oestrogeenhoudende anticonceptie. Daarover later meer.

---

De typische visuele aura — herkenningspatroon

De meest herkenbare aura is visueel en komt voor bij meer dan 90 procent van de patiënten met migraine met aura. Het klassieke beeld is het fortificationspectrum of flikkerscotoom: een flikkerend, zigzagvormig lichtpatroon dat doet denken aan de kantelen van een vestingmuur, vandaar de naam. Het begint meestal als een klein flikkerend punt nabij het centrum van het gezichtsveld en breidt zich boogvormig uit naar de periferie. Binnen die boog kan een scotoom ontstaan — een zone waarin u tijdelijk niets of wazig ziet.

Er bestaan twee soorten scotomen. Positieve scotomen zijn verschijnselen die er normaal niet zijn: flitsen, zigzaglijnen, gekleurde vlekken. Negatieve scotomen zijn het omgekeerde: gebieden waarin het zicht wegvalt, alsof er een gat in uw gezichtsveld zit. Veel patiënten ervaren een combinatie van beide.

Een belangrijk gegeven is dat de visuele aura er bilateraal lijkt — alsof u aan beide ogen minder ziet — maar in werkelijkheid homoniem is: de uitval zit in hetzelfde deel van het gezichtsveld van beide ogen, omdat de oorzaak in de visuele cortex achterin de hersenen ligt en niet in het oog zelf. Als u tijdens een aura één oog sluit, zult u merken dat het scotoom in hetzelfde deel van het gezichtsveld blijft, ongeacht welk oog open is.

De typische visuele aura duurt twintig tot vijfenveertig minuten. Ze bouwt langzaam op, bereikt een hoogtepunt en lost dan geleidelijk op. Daarna volgt bij de meeste patiënten een halfzijdige, kloppende hoofdpijn, hoewel sommige mensen aura zonder noemenswaardige hoofdpijn ervaren — de zogeheten acephalgische migraine.

---

Sensibele en motorische aura — minder bekend, vaker verward

Niet elke aura is visueel. Ongeveer een derde van de patiënten met migraine met aura ervaart sensibele symptomen, en een klein percentage heeft spraak- of zelfs motorische stoornissen.

De sensibele aura uit zich klassiek als tintelingen die gradueel optrekken van de vingertoppen via de hand en onderarm naar de schouder, en soms verder naar het gelaat en de tong. Dit fenomeen wordt de cheiro-orale march genoemd en weerspiegelt de langzame verplaatsing van de CSD-golf over de sensorische hersenschors. Het tintelen is niet pijnlijk maar wel duidelijk aanwezig, en het trekt op in een tijdsbestek van minuten — niet seconden.

Spraakstoornissen bij migraine-aura kunnen variëren van lichte woordvindingsproblemen tot volledige expressieve afasie. Patiënten beschrijven het alsof ze "de woorden niet meer vinden" of "onzin uitkramen." Voor de omgeving is dit bijzonder alarmerend omdat het sterk lijkt op een beroerte.

Motorische aura is zeldzaam en valt onder de diagnose hemiplegische migraine (ICD-10 G43.4). Hierbij treedt tijdelijke eenzijdige zwakte of verlamming op, soms tot volledige hemiplegie. Hemiplegische migraine kan familiaal voorkomen (mutaties in het CACNA1A-, ATP1A2- of SCN1A-gen) of sporadisch optreden.

---

Wanneer is de aura NIET typisch — rode vlaggen

Het herkennen van een atypische aura is essentieel, zowel voor patiënten als voor zorgverleners. Niet elke aura is onschuldig, en een aantal kenmerken moet onmiddellijk tot actie leiden.

Het onderscheid tussen een TIA (transient ischaemic attack) en een migraine-aura kan lastig zijn, maar er zijn belangrijke aanwijzingen.

Een migraine-aura bouwt geleidelijk op over vijf tot twintig minuten en verschijnselen volgen elkaar op. Een TIA begint plots en is van het ene moment op het andere maximaal aanwezig. Leeftijd speelt een rol: migraine-aura komt vaker voor bij jongere patiënten, terwijl TIA typischer is boven de vijftig jaar. Cardiovasculaire risicofactoren als hypertensie, diabetes, atriumfibrilleren, roken en hypercholesterolemie verhogen de kans op TIA aanzienlijk.

De ABCD2-score is een klinisch hulpmiddel dat het risico op een beroerte na een TIA inschat. De score telt punten voor leeftijd boven 60 (1 punt), bloeddruk boven 140/90 (1 punt), klinische kenmerken als eenzijdige zwakte (2 punten) of spraakstoornis zonder zwakte (1 punt), duur van de symptomen (langer dan 60 minuten: 2 punten; 10-59 minuten: 1 punt) en de aanwezigheid van diabetes (1 punt). Een score van 4 of hoger wijst op een verhoogd risico en rechtvaardigt dringende verdere exploratie.

Hieronder een vergelijking van typische kenmerken:

---

Migraine en de anticonceptiepil — Belgisch richtlijn

Dit is een van de belangrijkste boodschappen van dit artikel. De combinatie van migraine met aura en oestrogeenhoudende anticonceptie (de klassieke combinatiepil, de vaginale ring of de anticonceptiepleister) verhoogt het risico op een ischemische beroerte met een factor zes tot acht. Dat risico is bijzonder relevant voor jonge vrouwen. De WHO classificeert deze combinatie als klasse 4: een absolute contra-indicatie.

De Belgische richtlijnen (Domus Medica, EBPG) volgen de internationale consensus. Vrouwen met migraine met aura komen in aanmerking voor progesteron-only-methoden (de minipil met desogestrel, het hormoonspiraaltje met levonorgestrel, het implantaat met etonogestrel) of niet-hormonale methoden (koperspiraaltje, barrièremethoden). Deze alternatieven zijn veilig en effectief.

ICD-10 code Z79.3 (langdurig gebruik van anticonceptiemiddelen) kan als risicofactor worden genoteerd in de context van migraine met aura.

---

Behandeling van de acute aanval

De behandeling van een acute migraineaanval verloopt stapsgewijs, afhankelijk van de ernst.

Stap 1 bij matige tot ernstige aanvallen is een triptan. Sumatriptan (50-100 mg oraal of 6 mg subcutaan) en rizatriptan (10 mg oraal of als smelttablet) zijn de meest voorgeschreven triptanen in België. Triptanen werken het best wanneer ze vroeg worden ingenomen, zodra de hoofdpijn begint. Neem een triptan niet tijdens de aurafase zelf, maar wacht tot de hoofdpijn opkomt.

Stap 2 is een NSAID. Ibuprofen in een dosis van 400 tot 600 mg of naproxen 500 mg is eerste keuze bij een lichte aanval of wanneer triptanen gecontra-indiceerd zijn, bijvoorbeeld bij ongecontroleerde hypertensie of een doorgemaakt cardiovasculair event.

Stap 3 betreft een anti-emeticum. Misselijkheid en braken komen frequent voor bij migraine en belemmeren bovendien de absorptie van orale medicatie. Domperidon 10 mg of metoclopramide 10 mg, ingenomen twintig minuten voor de pijnstiller, verbetert zowel de maagontlediging als de opname van het geneesmiddel.

---

Preventieve behandeling — wanneer en wat?

Niet iedereen met migraine heeft preventieve medicatie nodig, maar bij vier of meer aanvallen per maand, of bij aanvallen die leiden tot significant functieverlies ondanks adequate aanvalsbehandeling, is preventie aangewezen.

De klassieke eerstelijnsopties zijn bètablokkers, met name propranolol (40-160 mg per dag) en metoprolol (50-200 mg per dag). Beide hebben een sterk wetenschappelijk bewijs in migrainepreventie en worden in de Belgische richtlijnen als eerste keuze aanbevolen.

Andere opties zijn topiramaat (25-100 mg per dag), dat bijzonder effectief is maar bijwerkingen kan geven als gewichtsverlies, tintelingen en cognitieve klachten, en amitriptyline (10-75 mg voor het slapengaan), dat vooral nuttig is bij patiënten met comorbide spanningshoofdpijn of slaapstoornissen.

Valproaat is werkzaam in migrainepreventie maar is in België absoluut gecontra-indiceerd bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, tenzij aan strikte voorwaarden van het zwangerschapspreventieprogramma is voldaan. Het teratogene risico is onaanvaardbaar hoog.

De nieuwste klasse bestaat uit CGRP-antagonisten: monoklonale antilichamen zoals erenumab, fremanezumab en galcanezumab, die het calcitonin gene-related peptide of de receptor ervan blokkeren. Deze middelen worden in België maandelijks of driemaandelijks subcutaan toegediend en zijn beschikbaar voor patiënten bij wie minstens twee klassieke preventiemiddelen onvoldoende effect hadden. Ze worden in de tweede lijn (neurologie) opgestart, maar de opvolging kan gedeeld worden met de huisarts.

---

Wanneer naar de wachtpost of spoed?

Het is niet altijd eenvoudig om in te schatten wanneer een migraineaanval professionele hulp vereist. Hieronder een duidelijk onderscheid.

Wat u meebrengt naar de wachtpost: lijst van uw huidige medicatie (inclusief anticonceptie), wanneer de aanval begon, welke medicatie u al hebt geprobeerd, en of de aura anders was dan normaal.

---

Veelgestelde vragen over migraine met aura

Is migraine met aura gevaarlijk?

Migraine met aura is op zichzelf niet levensbedreigend, maar verhoogt het risico op ischemische beroerte licht — zeker in combinatie met roken, oestrogeenhoudende anticonceptie en hoge bloeddruk. Bij vrouwen onder 45 jaar met migraine met aura is het absolute risico op stroke klein maar reëel. Bespreek uw risicoprofiel met uw huisarts om de juiste voorzorgen te nemen. De aura zelf veroorzaakt geen blijvende schade aan de hersenen.

Kan ik rijden tijdens een aura?

Nee. Rijden tijdens een visuele aura is gevaarlijk en wettelijk niet toegestaan — u heeft een actieve visuele beperking. Stop onmiddellijk op een veilige plaats zodra u een aura voelt beginnen. Wacht minstens tot de aura volledig over is (doorgaans 30-60 minuten) en controleer of uw gezichtsveld weer volledig normaal is voor u opnieuw rijdt.

Waarom werkt mijn triptan soms niet?

Triptanen zijn het meest effectief wanneer ze vroeg worden ingenomen, direct bij het begin van de hoofdpijn (niet tijdens de aura). Te laat innemen, onvoldoende dosering of een verkeerde toedieningsvorm (tabletten bij ernstige misselijkheid) zijn veelvoorkomende oorzaken van falen. Als uw triptan structureel niet werkt, zijn er alternatieven — bespreek dit met uw huisarts. Niet alle triptanen werken even goed bij iedereen.

Mijn aura duurt al twee uur — wat nu?

Een aura die langer dan 60 minuten aanhoudt, valt buiten de normale definitie van migraineaura en moet worden beschouwd als een potentieel neurologisch alarm. Bel 112. Dit geldt ook als het uw eerste aanval is, als u ouder bent dan 50 jaar, of als de aura gepaard gaat met motorische zwakte of spraakstoornissen.

Heb ik een scan nodig bij migraine met aura?

Niet routinematig. Bij een klassieke migraineaura bij een gekende migrainepatiënt is beeldvorming niet noodzakelijk. Een scan is wél aangewezen bij een eerste aanval met aurasymptomen, bij atypische of veranderende aura, bij progressieve neurologische uitval, bij aura boven de leeftijd van 50 jaar, of bij het vermoeden van hemiplegische migraine. Uw huisarts beslist op basis van de volledige klinische context.

Kan ik de pil nemen als ik migraine met aura heb?

Nee — dit is een absolute contra-indicatie. Oestrogeenhoudende anticonceptiva (combinatiepil, hormoonpleister, vaginale ring) zijn gecontra-indiceerd bij migraine met aura (WHO klasse 4). Het combineren verhoogt het risico op ischemische beroerte zes tot achtmaal. Alternatieven zijn de minipil (progesteron only), een hormoonspiraal (Mirena), een koperspiraal, of een etonogestrel-implantaat (Nexplanon). Bespreek dit met uw huisarts of gynaecoloog.

Hoe onderscheid ik een aura van een TIA?

Het belangrijkste onderscheid is het tijdsprofiel. Een migraineaura ontwikkelt zich gradueel over vijf tot twintig minuten en trekt op (march). Een TIA ontstaat plots, als een omgevallen schakelaar. Andere aanwijzingen voor TIA: leeftijd boven vijftig jaar, cardiovasculaire risicofactoren (hoge bloeddruk, diabetes, roken, atriumfibrillatie), motorische uitval, en geen voorafgaande migrainehistoriek. Bij twijfel altijd 112 bellen.

Zijn er triggers die ik kan vermijden?

Veelvoorkomende triggers zijn slaaptekort of te veel slaap, hormonale schommelingen (menstruatie, ovulatie), wijnrood en andere alcoholische dranken, gerijpte kazen, overmatige cafeïne-inname of cafeïne-onttrekking, dehydratie, heldere lichten en flikkeringen, stress en stressontspanning ("weekend migraine"). Triggers zijn sterk persoonlijk — een migraine-dagboek helpt uw specifieke patronen te identificeren.

Kan migraine met aura overgaan na de menopauze?

Bij veel vrouwen verbetert migraine na de menopauze, omdat de hormonale schommelingen die een trigger vormen wegvallen. Migraine zonder aura verbetert vaker dan migraine met aura. Bij sommige vrouwen verslechteren de klachten tijdens de perimenopauze door de grote hormonale wisselingen. Hormonale substitutietherapie (HRT) kan migraine met aura beïnvloeden — bespreek dit altijd met uw huisarts voor u start.

Wat is de veiligste behandeling bij migraine in de zwangerschap?

Paracetamol is de enige pijnstiller die veilig is gedurende de hele zwangerschap. Triptanen worden in principe afgeraden, hoewel sumatriptan de meeste veiligheiddata heeft en in het eerste trimester mogelijk gebruikt kan worden in overleg met de gynaecoloog. NSAID's zijn gecontra-indiceerd na week 20. Preventieve medicatie vereist altijd overleg: propranolol kan, valproaat en topiramaat zijn gecontra-indiceerd. Niet-medicamenteuze aanpak (rust, donker, koud kompres, biofeedback) is eerste keuze.